Miejsce zakupu maszyny:

Nazwa i adres dealera:

Imię i nazwisko / nazwa firmy:

Adres:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

NIP:

Numer telefonu

Email

Grupa asortymentowa:
–Proszę wybrać opcję–Maszyny recyklingoweCiągnikiMaszyny komunalneMaszyny rolniczeKruszarkiWózki widłowe

Model:

Numer seryjny lub VIN:

mtg:

Obecny stan licznika (mtg):

Lokalizacja maszyny:

Czas użytkowania produktu:

Rok produkcji:

Data zakupu:

Zgłaszam przegląd po:

Pojazd z którym jest zagregowana maszyna:

Temat

Opis

Wprowadź numer FR:

Wprowadź numer katalogowy:

Zapoznałem się informacją o ochronie danych osobowych i zaakceptowałem politykę prywatności.